原发性血小板增多症（ET）属于骨髓增殖性肿瘤，随着病情的进展，除了出血和血栓等危害意外，也可能随着病情进展转化为骨髓纤维化（MF）。芦可替尼是一种口服的JAK-STAT信号通路靶向药物，不受JAK2VF突变影响，用于治疗中危和高危骨髓纤维化，包括原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症后骨髓纤维化和原发性血小板增多症后骨髓纤维化患者。本文通过一个病例为大家展示ET继发的MF的诊断和治疗的时机把握，提醒大家要及时洞察疾病变化，及时诊断，及时治疗。

No.1

病例简介

作者介绍

惠吴函副主任医师

医院血液科

1.病史简介

患者男性，68岁。

主诉：发现血小板增多6年，间断发热伴乏力1月。

现病史：患者6年前体检时发现血小板增多，血小板-×/L，骨髓形态学提示骨髓增生极度活跃，巨核细胞明显增多，骨髓活检未见骨髓纤维化，染色体46XY[16]，MPN相关基因（JAK2VF，PML，CALR）阴性。诊断为原发性血小板增多症，给予羟基脲及阿司匹林治疗，血小板波动于-×/L。一月前患者无明显诱因出现间断发热，体温38℃左右，逐渐出现乏力，1周前出现右下肢间断疼痛，无活动障碍。

查体：轻度贫血貌，肝脾肋下未及。

辅助检查：

血常规：Hb95g/L,WBC2.2×/L,Plt×/L。

生化：肝肾功未见明显异常。LDHIU/L。

脾脏超声：脾不大。

外周血涂片：晚幼粒1%，杆状核10%，分叶核43%，嗜酸细胞2%，淋巴36%，单核8%，可见有核红细胞。

骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，粒系50.5%，红系31%，巨核细胞明显增多。

骨髓活检：骨髓增生极度活跃，粒红比例略增大，髓系幼稚阶段细胞略多见，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸细胞易见，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞增多，散在簇状分布，分叶核为主，可见核深染浓集的巨核细胞，纤维组织广泛增生，网状纤维染色（MF2级）。

染色体：46，XY[20]。

基因检查：MPL（NM：exon4：c.Ct:p.SF）突变：32.81%。

2.入院诊断

继发ET-MF

原发性血小板增多症

MPN-10：45分

ECOG：3分

No.2

病史回顾

1.诊疗经过

给予芦可替尼15mgbid治疗。

2.治疗转归

患者症状明显好转，MPN-10:11分。

那么，回顾病例，原发性骨髓纤维化和继发性骨髓纤维化如何鉴别？芦可替尼治疗适合人群有哪些？治疗时机如何选择？听听专家们怎么说

No.3

我的说说

专家介绍

李国辉

医院

患者老年男性，6年前发现血小板增多，染色体正常，MPN相关基因无突变，诊断为原发性血小板增多症。后患者出现发热、乏力，完善骨髓检查等诊断为继发性骨髓纤维化，MF2级，预后评分中高危，有具有明确的芦可替尼的治疗指征。MPN基因突变为少见突变，突变位点为MPLSF突变，激活JAK-STAT信号通路效能相对低。患者应用芦可替尼后症状明显改善，MPN-10评分也从45分降到11分。这个病例的精彩之处离不开医生对疾病的深刻认识。第一，在JAK2VF，PML，CALR三阴的情况下，果断做了NGS，发现了新的一个驱动基因突变，第二，MPLSF突变的情况下果断应用芦可替尼，并取得不错的临床效果，为以后临床应用提供实践经验。

专家介绍

邓琦

医院

这是一例继发ET的骨髓纤维化的诊断与治疗病例。通过病例及文献、指南的回顾，对于骨髓纤维化诊断、治疗、危险分层以及预后等做了详细解读。该病例是原发性血小板增高症的患者通过羟基脲等治疗，6年后出现了疾病进展，通过骨髓穿刺活检，诊断为骨髓纤维化，MF-2级，根据病情选择芦可替尼治疗。临床中很多原发性骨髓纤维化患者血小板水平也偏高，需要和原发性血小板增多症鉴别诊断，主要依靠骨髓穿刺活检。临床中我们发现，芦可替尼治疗对于脾脏缩小效果明显，腹胀等症状明显改善，但为了降低血小板，需要联合羟基脲治疗。其中症状评估量表总体症状评分对于患者的预后、患者症状的负荷评价还是非常重要的，有很大价值。病例中通过回顾文献及指南，建议基于MF患者有无症状、危险分层情况来选择是否使用芦可替尼，其中中危-1、中危-2和高危患者可选择芦可替尼治疗。芦可替尼缩脾效果明显，应用过程中可能出现血细胞的一过性减低，但是一段时间后可以恢复，可能会获得很好的血象。我认为芦可替尼在骨髓纤维化治疗中应该越早用越好。

专家介绍

张海霞

医院

此病例为老年男性，病程6年多，初诊为原发性血小板增多症，羟基脲对症治疗病情相对稳定，近一个月间断发热乏力，抗炎治疗没有效果，复查发现白细胞减少，贫血，血小板是×，血涂片有幼红幼粒细胞，血生化提示LDH升高，骨髓活检骨髓纤维化二级，MPL基因突变阳性，明确诊断为ET继发骨髓纤维化，预后评分15.2分，中危-2。治疗方面，患者有明显体质性症状，MPN-10评分45分，芦可替尼口服治疗合理。芦可替尼适应症为中高危原发性的骨髓纤维化，以及PV-ET继发的骨髓纤维化，治疗疾病相关的脾肿大，或者是疾病相关的症状。经过芦可替尼15mgBID治疗，患者病情明显改善，MPN-10的评分45分降至11分，取得非常好的疗效。芦可替尼能够明显持续稳定改善症状，明显提高生活质量，改善患者的OS，稳定甚至改善骨髓病理。建议在治疗一年或者是两年的时候复查骨髓活检，了解纤维化改善的程度。但是病例治疗中没有展现血象的变化，建议治疗中我们要定期规范的监测血象，根据血小板的数值调整芦可替尼的剂量，并注意有没有白细胞的下降以及贫血加重等。

对于ET继发的骨髓纤维化患者，早期治疗可以获得更好的疗效，同时让患者有更好的耐受性，芦可替尼的剂量疗效与剂量是有相关性的，起始剂量应该根据血小板的计数来确定，如果血小板大于×，起始剂量20mgBID。血象的监测要规范，芦可替尼用药前4周每周检测一次血常规，以后每2~4周检测一次血常规。

本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。

MCC号JAK有效期-10-15，资料过期，视同作废。

头图来源：站酷海洛

内容审核：刘晔、张君

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